Заявление о внесудебном банкротстве

# Заявление о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке **В многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ)** по адресу: _________________________________ **Заявитель:** _______________________________ (Ф.И.О. полностью) Адрес: _________________________________ Телефон: ______________________________ E-mail: ________________________________ Паспорт: серия _________ № _________, выдан _________________________________ СНИЛС: _________________________________ ИНН: ___________________________________ --- ## Заявление ### о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке Настоящим заявлением прошу возбудить процедуру внесудебного банкротства на основании ст. 223.2 Федерального закона от 26.10.2002 № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)». **Сведения о заявителе:** Дата рождения: «___» _________ 20___ г. Место рождения: _________________________________ Место жительства: _________________________________ Место пребывания: _________________________________ **Сведения о долгах:** Общая сумма задолженности: _________ рублей. | № | Кредитор | Сумма долга | Дата возникновения | Основание | |---|----------|-------------|-------------------|-----------| | 1 | _________________________ | _________ ₽ | «___» _________ 20___ г. | _________________________ | | 2 | _________________________ | _________ ₽ | «___» _________ 20___ г. | _________________________ | | 3 | _________________________ | _________ ₽ | «___» _________ 20___ г. | _________________________ | | 4 | _________________________ | _________ ₽ | «___» _________ 20___ г. | _________________________ | | 5 | _________________________ | _________ ₽ | «___» _________ 20___ г. | _________________________ | **Сведения об исполнительном производстве:** Исполнительное производство окончено «___» _________ 20___ г. постановлением судебного пристава-исполнителя _________________________________ (Ф.И.О. пристава) об окончании исполнительного производства за отсутствием имущества для взыскания (п. 1 ч. 2 ст. 223.2 ФЗ-127). Новое исполнительное производство не возбуждено. **Сведения об имуществе:** Имущество, на которое может быть обращено взыскание, отсутствует: - Недвижимое имущество: отсутствует - Транспортные средства: отсутствуют - Денежные средства на счетах: _________ рублей - Иное имущество: отсутствует **Сведения о доходах:** Ежемесячный доход: _________ рублей. Источник дохода: _________________________________. Подтверждаю, что: - Сумма долгов составляет от 25 000 до 1 000 000 рублей - Исполнительное производство окончено - Новое исполнительное производство не возбуждено - Имущество для взыскания отсутствует - Доход не позволяет погасить долги в установленный срок Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупреждён. --- **Приложения:** 1. Копия паспорта (2-3 стр., регистрация). 2. Копия СНИЛС. 3. Копия ИНН. 4. Копия постановления об окончании исполнительного производства. 5. Справка из банка об отсутствии счетов (или выписки). 6. Выписка из ЕГРН об отсутствии недвижимости. 7. Справка из ГИБДД об отсутствии транспортных средств. 8. Копия трудовой книжки (или справка 2-НДФЛ). 9. Список кредиторов и должников (форма №1). 10. Опись имущества. Дата: «___» _________ 20___ г. Подпись: _________________ / _________________________